Autore: Giacomo Ziopponi Fisioterapista
Il tunnel carpale è uno spazio delimitato dalle ossa del carpo (cioè il polso) e dal legamento carpale trasverso, che passa al di sopra di esse facendo da ponte tra quelle che prendo il nome di scafoide e trapezoide dal lato radiale della mano (quello con il pollice) e quelle sul lato ulnare (quello del mignolo) che si chiamano invece pisiforme e uncinato. All’interno di questo spazio passano diverse strutture importanti per il funzionamento della mano, in primis i tendini di ben nove muscoli, che ci consentono di articolare le dita, e il nervo mediano, che ha il ruolo di portare i comandi dal cervello ai muscoli e le gli stimoli dalla mano al cervello.
Nello specifico il nervo mediano è responsabile dell’innervazione della parte palmare della mano e delle prime tre dita, oltre che dell’avambraccio nella sua porzione frontale. Il nervo si divide dagli altri a livello del plesso brachiale e trae origine dalle radici cervicali C5 C6 e C7.
La sindrome del tunnel carpale si manifesta quando, a causa di un restringimento dello spazio disponibile all’interno di questa struttura, il nervo mediano viene compresso e inizia a manifestare sintomi tra cui dolore, formicolio e bruciore sono fra i più frequenti. I nervi sono infatti strutture che risentono particolarmente delle condizioni di compressione in quanto questa genera ischemia, cioè mancanza di sangue (e di conseguenza di ossigeno); essendo il sistema nervoso ciò che ci consente di interfacciarci con il mondo è logico che sia molto allarmato nel momento in cui si trova in situazioni di possibile compromissione.
Altri sintomi possono includere riduzione della forza di presa della mano, difficoltà nel muovere il pollice, dolore diffuso lungo l’avambraccio e in alcuni casi anche alterazioni della sudorazione e della circolazione sanguigna della mano. Questo perché come abbiamo detto il nervo è responsabile in parte anche della sensibilità dell’avambraccio e cambiamenti nel suo funzionamento dovuti alla compressione possono alterare anche la regolazione della circolazione e sudorazione, visto che queste sono risposte che il corpo mette in atto in base agli input alterati che il nervo si trova a trasmettere.
La sindrome del tunnel carpale è la neuropatia compressiva più frequente in assoluto, e può colpire chiunque, ma la maggior parte dei casi si riscontrano in persone di età medio avanzata (45-60 anni) e nelle donne; inoltre è più diffusa nella popolazione caucasica.
Esistono anche dei fattori che possono incrementare il rischio:
La diagnosi della sindrome del tunnel carpale è tipicamente clinica: questo significa che di solito dalla descrizione dei sintomi, dalla anamnesi (la raccolta dei dati relativi alla salute generale del paziente) e da un esame obiettivo attento il medico riesce ade identificare la situazione senza bisogno di ulteriori esami. In caso di dubbi, può essere utile un’elettromiografia per valutare la conduzione nervosa.
Due semplici test clinici molto utilizzati per la diagnosi sono il test di Tinel e il test di Phalen:
In tutte le neuropatie da intrappolamento la fisioterapia può ricoprire un ruolo importante nella gestione dei sintomi. Nello specifico il fisioterapista può, attraverso una attenta valutazione locale e di tutti i distretti interessati dal nervo in questione, elaborare degli esercizi e delle strategie che consentano di mantenerlo più in movimento e favorirne una desensibilizzazione. La sindrome del tunnel carpale, soprattutto nelle sue fasi iniziali e moderate, non fa eccezione. La valutazione permette di identificare se il nervo può beneficiare di essere trattato e mosso anche a distanza dal polso: questo è vero soprattutto in quei casi che riscontrano dolore anche in altre zone come il collo o la spalla o che lo hanno riscontrato in passato. Dobbiamo ricordare che il dolore legato ad un nervo può essere influenzato in negativo o in positivo dal movimento di tutto quello che sta a monte e a valle del punto principale dove si avverte il sintomo.
Un approccio terapeutico utile che tiene ben conto di questa circostanza è la neurodinamica. Vengono fatti dei test per portare in tensione i nervi periferici e determinare quanto siano sensibili allo stiramento e, se giudicato opportuno, si possono eseguire mobilizzazioni delle strutture che circondano il nervo a vari livelli: sicuramente il polso è importante, ma anche spalla e collo possono influire. È importante ricordare che questi test non servono alla diagnosi, bensì solo a determinare il livello di sensibilità meccanica del nervo ad uno stimolo di tensione. Proprio per questo è utile effettuarli prima sul lato non interessato da patologia. Sulla base dei risultati del test, del trattamento e del ri-test, vengono inoltre dati esercizi al paziente per stimolare il movimento del nervo, con intensità gradualmente crescente nel corso delle sedute.
Questo approccio si è rivelato abbastanza utile per tenere sotto controllo il dolore soprattutto nel breve e medio termine, ma non ha grossi risultati sul deficit di forza e la perdita di funzionalità che la sindrome del tunnel carpale può portare con sé: per queste un importante alleato nel percorso riabilitativo è l’esercizio terapeutico.
Esempio di manovra neurodinamica: tutto il nervo viene portato in allungamento nella figura a destra. La figura a sinistra rappresenta invece un lavoro a carico tensionale ridotto, più utile nelle fasi più acute di problematiche neurali.
Attraverso un rinforzo progressivo non solo della mano, ma anche di tutte le strutture muscolari degli arti superiori, si può intervenire sul deficit di forza e sulla riduzione della funzionalità legata alla sindrome del tunnel carpale; qualora inoltre il nervo sia irritato non solo a causa della compressione al polso, ma anche dalle posture e dai movimenti ripetitivi, il fatto di fare esercizi contro resistenza o anche semplicemente nuovi e muoversi in modo più variabile può influire positivamente sui sintomi.
Gli esercizi che trovano spazio in questo approccio variano naturalmente a seconda della situazione e delle esigenze del paziente. In generale possiamo trovare:
Da un punto di vista fisiopatologico cosa accade in una sindrome del tunnel carpale sembra abbastanza chiaro: a causa di molti fattori contribuenti fra cui le attività svolte dal paziente, il suo stato di salute generale e le sue interazioni quotifdiane, può determinarsi un aumento di pressione all’interno del tunnel carpale. Questo aumento pressorio può generare sintomi che possono poi sfociare anche in danni maggiori al nervo come neuroaprassia (perdita di funzione) assonotmesi o neurotmesi (lesione di alcune o tutte le fibre nervose). Anche i legamenti che delimitano lo spazio e i tendini che vi scorrono possono andare ad essere interessati, riducendo la loro funzionalità e il loro ruolo di stabilizzazione.
Dal punto di vista dei meccanismi che innescano e regolano l’andamento dei sintomi le conoscenze oggi a disposizione sono meno limpide. Sappiamo ad esempio che nei casi in cui la compressione e la perdita di capacità conduttiva del nervo siano di entità importante, la chirurgia seguita da fisioterapia per recuperare la mobilità è il trattamento migliore. Un aspetto che però fa riflettere su come il nostro sistema nervoso elabori il dolore però emerge proprio da alcuni studi fatti sull’intervento chirurgico. La sindrome del tunnel carpale può presentarsi anche in maniera bilaterale, cioè in entrambe le mani contemporaneamente. È interessante come sia stato rilevato che in alcuni di questi casi l’intervento chirurgico di uno solo dei due polsi risulti risolutivo della sintomatologia per entrambi. È difficile al momento dare un’esatta spiegazione a questo fenomeno: quello che sappiamo è che il dolore, soprattutto quello direttamente legato ai nervi è un fenomeno molto complesso, che può essere influenzato da molteplici fattori. Compito del fisioterapista è proprio aiutare chi si rivolge a lui ad esplorare questi fattori e trovare il modo di recuperare un livello soddisfacente di attività.
Autore: Giacomo Zipponi Fisioterapista