Fisioterapia e Osteopatia a Brescia

Intro

La spalla è una delle articolazioni più mobili del corpo umano, per questo motivo infatti è classificata tra le “enartrosi” ossia tra le articolazioni che si muovono sui tre piani dello spazio.

Sebbene la mobilità sia la caratteristica principale di questa articolazione, dato che ci permette di poter muovere in diverse direzioni l’arto superiore, è allo stesso tempo il suo tallone di Achille. È proprio per l’ampiezza dei suoi gradi di movimento che la spalla è esposta a numerosi rischi di essere soggetta a traumi o patologie, poiché l’equilibrio tra la stabilità articolare e la motilità si può alterare con maggiore possibilità rispetto ad altre articolazioni.

Partecipano al movimento della spalla ben 4 elementi ossei differenti:

In questa articolazione infatti si distinguono le affezioni deputate alla stabilità come lussazioni, strappi, slap (lesioni del cercine grenoideo), e infiammazioni come capsuliti o tendiniti.

Per affrontare il tema della cuffia dei rotatori risulta indispensabile fare un po’ di chiarezza sugli aspetti anatomici di questa articolazione.

Quante sono le ossa che compongono la spalla?

• Testa omerale
• Scapola
• Clavicola
• Sterno

che si articolano fra loro in varie articolazioni.

Quante sono le articolazioni della spalla?

Si parla di spalla come se fosse un’unica articolazione ma in realtà al suo interno comprende ben 5 articolazioni che si muovono in perfetta sinergia nonostante siano attivate da muscoli differenti.

Queste articolazioni sono:

• gleno- omerale: tra la cavità glenoidea della scapola e la testa dell’omero;
• acromion- clavicolare: tra il processo acromiale della scapola e l’estremità laterale della clavicola;
• sterno clavicolare: tra sterno e margine mediale della clavicola;
• scapolo toracica: riguarda il piano di scivolamento della scapola sulla gabbia toracica;
• subdeltoidea: riguarda il piano di scorrimento del deltoide, sotto il quale si trova una borsa sierosa.

Di queste cinque articolazioni, le prime 3 che abbiamo elencate sono considerate “vere”, ossia con dei rapporti articolari tra due elementi ossei, mentre le ultime due sono dette “false” perché riguardano solo dei piani di scorrimento.

Quanti sono i muscoli che partecipano al movimento della spalla?

I muscoli che partecipano al movimento della spalla sono 17 e in base alle loro inserzioni anatomiche si possono distinguere in due diversi gruppi:

• Muscoli intrinseci: che hanno entrambi le inserzioni nelle ossa che formano lo scheletro della spalla (omero, clavicola, scapola)
• Muscoli estrinseci: hanno solo un’inserzione sullo scheletro della spalla.

Il gruppo muscolare che approfondiremo nel corso di questo articolo è quello della cuffia dei rotatori, che rientra fra i muscoli intrinseci, ma della cuffia dei rotatori ne parleremo al paragrafo successivo.

Tra i muscoli estrinseci ricordiamo:

• Muscolo bicipite
• Muscolo tricipite
• Muscoli romboidi
• Muscolo trapezio
• Muscolo dentato anteriore
• Muscolo gran pettorale
• Muscolo piccolo pettorale
• Muscolo succlavio
• Muscolo sternocleidomastoideo
• Muscolo elevatore della scapola

Cosa è la cuffia dei rotatori?

Per cuffia dei rotatori si intende un’unità funzionale di quattro muscoli che dalla scapola si inseriscono sull’omero e con la loro azione stabilizzano la spalla.

Questi muscoli sono:

• Muscolo sovraspinoso: origina dai 2/3 mediali della fossa sovraspinata della scapola; esso decorre lateralmente sopra la capsula articolare alla quale aderisce e passa al di sotto dell’estremità acromiale della clavicola. Si inserisce nella grande tuberosità dell”omero. Percorrendo il cosiddetto “outlet del sovraspinato” un vero e proprio canale di passaggio costituito in alto e posteriormente dal margine inferiore dell’acromion, in alto dal legamento acromion-coracoideo, e anteriormente dalla coracoide;
• Muscolo sottospinoso: origina dalla parte mediale della fossa sottospinata, dalla spina della scapola e dalla fascia infraspinata. Da questa origine il muscolo si dirige sempre obliquamente verso l’alto (come il sovraspinoso) fino ad inserirsi sulla faccia mediale della grande tuberosità dell’omero.
• Muscolo piccolo rotondo: si tratta del più corto dei muscoli del cingolo scapolo omerale. Il muscolo piccolo rotondo è situato nel margine laterale della scapola, trova origine dalla fossa sottospinosa appena superiormente al muscolo grande rotondo e si inserisce sul margine inferiore della grande tuberosità dell’omero;
• Muscolo sottoscapolare: origina nella fossa sottoscapolare e si inserisce sulla piccola tuberosità dell’omero. I primi tre muscoli elencati con la loro contrazione fanno ruotare esternamente la spalla mentre il sotto scapolare è responsabile della rotazione esterna.

Perché il nome “cuffia dei rotatori”?

Sono chiamati così dalla loro attività funzionale, infatti avvolgono la testa omerale come se fossero una vera e propria cuffia, mantenendo tale segmento osseo ben centrato nella cavità glenoidea della scapola.

In moltissime condizioni dolorose, l’intervento riabilitativo mira anche a rinforzare questo gruppo muscolare che risulta troppo debole. Tale debolezza si ritiene che sia data da vari fattori, uno dei più importanti riguarda la disfunzione del controllo motorio della spalla del paziente.

Cosa significa “disfunzione del controllo motorio”? Non si tratta di un argomento semplice, ma faremo in modo di rendervelo il più chiaro possibile. Il controllo motorio è la capacità del nostro corpo di attivare le strutture muscolo scheletriche al fine di “controllare” che il movimento sia il più fisiologico ed ergonomico possibile.

A causa di traumi, allenamenti errati, o posture non ottimali mantenute per molte ore al giorno c’è la possibilità che il controllo motorio di una o più articolazioni del nostro corpo possa vacillare. Ciò significa che la nostra spalla potrebbe iniziare a non muoversi benissimo e che ad esempio per raggiungere la massima elevazione il nostro cervello applichi dei meccanismi di compenso nell’attivare dei muscoli come il trapezio superiore o l’elevatore della scapola, a discapito di altri.

Meccanismi del genere nel breve tempo non sono notati dal paziente, poiché non evocano immediatamente dolore ma a lungo termine possono arrivare a degenerare alcune strutture come quelle muscolari, tendinee, cartilaginee e capsulari. In pratica è come se ci si dimenticasse come si può muovere correttamente l’articolazione. Con una problematica del genere si evince un problema di stabilità, non si può infatti pretendere che l’articolazione sia stabile quando non è capace di muoversi in modo corretto.

Per la spalla, quando si hanno condizioni di disfunzione del movimento si ha un deficit di forza della cuffia dei rotatori, che sono i muscoli che stabilizzano l’articolazione gleno – omerale. Poiché il problema alla base di moltissime problematiche riguarda il controllo motorio, ovvero la mancata attivazione della cuffia dei rotatori durante il movimento della spalla, i soli esercizi di rinforzo della cuffia possono essere di aiuto ma non la soluzione, poiché è necessario che il paziente impari a reclutarli durante i movimenti funzionali che effettua durante la giornata. Per riapprendere il corretto movimento della spalla e soprattutto per automatizzarlo nuovamente è necessario pianificare un percorso fisioterapico con un fisioterapista esperto che valuti il movimento dell’articolazione e che mediante tecniche specifiche come le mobilizzazioni, e gli esercizi assistiti e gli esercizi attivi, accompagni il paziente in questo processo di rieducazione motoria che permetta alla spalla di muoversi liberamente senza dover sovraccaricare alcuna struttura.

Da quali nervi sono innervati questi muscoli?

La cuffia dei rotatori è innervata dal plesso brachiale, un complesso di rami nervosi che prendono origine dal tratto cervicale. Questo fattore lega indissolubilmente la spalla alla colonna. Disfunzioni della colonna cervicale infatti potrebbero interferire con le radici nervose che potrebbero portare conseguenze ai muscoli che innervano come la cuffia dei rotatori.

Nello specifico questi quattro muscoli ricevono le seguenti innervazioni:

• Muscolo sovraspinoso: è innervato dal n. sovrascapolare (C4-C6)
• Muscolo sottospinoso: è innervato dal n. sovrascapolare (C4-C6)
• Muscolo sottoscapolare: è innervato dal n. sottoscaplare (C5-C8)
• Muscolo piccolo rotondo: è innervato dal n. ascellare (C5-C6)

Perché è così importante questo gruppo muscolare?

Come già ti abbiamo anticipato, la cuffia dei rotatori è un gruppo di muscoli responsabile della stabilità della spalla, in particolare dell’articolazione gleno – omerale.

In pratica, durante il movimento della spalla questi quattro muscoli fanno in modo che la testa dell’omero rimanga ben adesa alla cavità della scapola (fossa glenoidea) con cui si articola. Quando ad esempio solleviamo il braccio lateralmente, che in linguaggio tecnico si dice movimento di abduzione, la cuffia dei rotatori, contraendosi fa in modo che la testa dell’omero ruoti verso l’alto e scivoli verso il basso, creando una azione di perno. Attiviamo la cuffia dei rotatori in qualsiasi movimento della spalla, e se questa risultasse danneggiata, infiammata o lesionata infatti non riusciremmo a sollevare il braccio.

Quali sono le patologie più frequenti per la cuffia dei rotatori?

Tra le patologie più frequenti dei muscoli della cuffia abbiamo sicuramente patologie infiammatorie, ossia le “tendiniti”, che se cronicizzate possono dar luogo alla formazione di calcificazioni, fibrosi e lesioni. Spesso a tal proposito sentiamo parlare di “tendinopatia o tendinite della cuffia dei rotatori”, nei casi più complessi segue la dicitura “con presenza di calcificazioni” oppure “con evidente lesione di cm…”.

La lesione della cuffia dei rotatori è uno degli eventi traumatici più drastici, capita in molte situazioni come una caduta dalla bicicletta, oppure a causa di una violenta strattonata mentre portiamo il nostro cane al guinzaglio oppure, se si ha già una degenerazione importante, la lesione di cuffia può avvenire anche a seguito di una semplice attività di vita quotidiana che si dimostra essere “la goccia che ha fatto traboccare il vaso”.

Tale lesione di cuffia può comprendere il tendine di un muscolo in forma maggiore rispetto agli altri. Il muscolo che per ragioni anatomiche è più soggetto a infiammazioni, traumi e lesioni è il muscolo sovraspinoso.

Quasi tutte le problematiche inerenti la cuffia dei rotatori sono ben risolvibili con la fisioterapia, tranne le condizioni più gravi come le ampie lesioni, per le quali risulta necessaria la riparazione chirurgica.

La fisioterapia per la cuffia dei rotatori?

Non esiste un protocollo standard di fisioterapia per la cuffia dei rotatori perché come hai potuto leggere esistono diverse condizioni patologiche inerenti a questo gruppo muscolare.

Di certo il primo obbiettivo del trattamento della cuffia dei rotatori è la riduzione del dolore, questa si ottiene mediante:

Tecniche manuali: come terapia manuale, trattamento trigger point o massoterapia.

Mezzi fisici ad alta tecnologia: come la tecarterapia e altre terapie fisiche

Sarà abilità del terapista saper integrare il mezzo fisico più adatto con le tecniche di terapia manuale che effettua. Gli esercizi sono una parte fondamentale della riabilitazione della cuffia dei rotatori, consistono nei movimenti di rotazione esterna per il muscolo sovraspinato, il m. sottospinato e il piccolo rotondo, mentre nei movimenti di rotazione interna per il muscolo sottoscapolare. In prima fase il fisioterapista pone particolare attenzione all’esecuzione corretta del movimento, l’esercizio infatti avviene a corpo libero in modo che il paziente si concentri solo sullo schema motorio e non sulla sopportazione del carico. Progressivamente si inseriscono resistenze di vario tipo, come i pesi, gli elastici e superfici statiche per le contrazioni isometriche. Per quanto riguarda la riabilitazione propriocettiva, sempre presente nella rieducazione della spalla, si applicano diversi strumenti come palle di varie dimensioni, tavolette oscillanti, percorsi per l’arto superiore, al fine di migliorare il controllo motorio della spalla nello spazio.

Tratto da www.fisioterapiaitalia.com